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90 anos

Antibioterapia

OMA é uma infecção do ouvido médio particularmente prevalente na infância. Três em cada quatro crianças desenvolveram uma otite média pelo menos até aos 3 anos de idade. De facto, a infecção do ouvido é a patologia mais frequente nas 1ª e 2ª infâncias.

É habitualmente originada por infecções virais e/ou bacterianas das vias aéreas superiores, havendo nas crianças vários factores, como por, exemplo, a maior horizontalidade e patência da trompa de Eustáquio ou a menor maturação do sistema imunitário, ou ainda a morfologia dos adenóides (maiores que no adulto) que contribuem para maior susceptibilidade.
A otite média secretória (ou otite serosa) susceptibiliza a criança ao desenvolvimento de OMA, manifestando-se, no entanto, habitualmente por hipoacúsia.

As adenoidites contribuem de forma significativa para o aparecimento de OMA, sendo que frequentemente os agentes patogénicos (H. influenza, St. pneumoniae, Moraxella catarrhalis) são comuns a ambas as patologias.

A sintomatologia varia desde o quase assintomático, em que o primeiro sintoma é a otorreia, até à otalgia severa que a criança refere, se tiver já idade para isso. Frequentemente cursa com febre; pode, no entanto, manifestar-se por alterações do sono, do equilíbrio, da audição, dos hábitos intestinais (diarreia), ou pela criança mexer na orelha ou pôr o dedo no conduto auditivo externo com insistência.

O diagnóstico é feito pela otoscopia, em que as alterações morfológicas do tímpano (hiperémia e abaulamento) ou a presença de exsudado purulento apontam para OMA.

A terapêutica implica habitualmente a antibioterapia, dado que, embora frequentemente de causa primária viral, a sobreinfecção bacteriana é comum. A progressão da doença para otomastoidite é rara, mas pode implicar tratamento cirúrgico, sendo habitualmente um dos argumentos utilizados para o recurso quase sistemático ao uso de antibióticos. A terapêutica anti-inflamatória, antipirética e a descongestão nasal são habitualmente aconselhadas em concomitância.

O tratamento de situações de base, como as alergias, as adenoidites crónicas, ou a otite média secretória, é frequentemente necessário, sendo que algumas crianças são submetidas a tratamento cirúrgico em otorrinolaringologia, quando os episódios de agudização são recorrentes (>= 3-4 episódios /ano).

 

Amigdalite é a inflamação das amígdalas palatinas causada frequentemente por vírus ou bactérias. Mais frequente na infância, causa aumento de volume amigdalino e odinia ou odinofagia.
 
Sendo em grande parte dos casos de etiologia viral, o tratamento é sintomático; no entanto, a suspeita clínica de infecção bacteriana impõe a antibioterapia.

A sintomatologia consiste dos sinais e sintomas locais e regionais como hiperémia e edema/hiperplasia amigdalinos, exsudado pultáceo na superficie amigdalina, halitose e odinia/odinofagia além de envolvimento ganglionar das cadeias cervicais, e sinais e sintomas sistémicos como a febre e arrepios, a cefaleia, e por vezes na criança, a dor abdominal.
A normal função das amígdalas impõe a sua exposição a microrganismos, que, podendo tornar-se mais virulentos, desencadeiam um processo infeccioso.

A maioria das amigdalites são de causa viral, incluindo o da mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr). Das causas bacterianas, a amigdalite a estreptococos é clinicamente suspeitável pelo desencadear súbito e intenso da dor, com febre elevada (>=39ºC), a ausência de congestão nasal (mais comum com vírus) e associação de adenomegálias dolorosas das cadeias ganglionares cervicais. Pela possibilidade de complicações locoregionais (abcesso periamigdalino) e sistémicas, (glomerulonefrite, febre reumática) as amigdalites de origem bacteriana, particularmente a estreptococo do grupo A, devem ser tratadas com antibióticos. 

O diagnóstico é dado pela clínica, eventualmente recorrendo a exames laboratoriais de identificação directa ou indirecta do microrganismo responsável.

A terapêutica assenta essencialmente na antibioterapia para as amigdalites bacterianas, que deve ser mantida até ao limite imposto pelo médico assistente, habitualmente 10 dias em terapêutica oral.

Ocasionalmente a associação de corticóide sistémico é empregue para reduzir o edema e hiperplasia que desencadeiem obstrução das vias aerodigestivas superiores -VADS. O controle da dor e febre é mandatório particularmente nas crianças, que ocasionalmente fazem recusa alimentar, tendo em atenção que não deve ser utilizado o ácido acetilsalicílico abaixo dos 12 anos de idade, pelo risco de desenvolver Síndrome de Reye.

O tratamento cirúrgico é aconselhado em caso de infecções recorrentes (>=3/ano em 3 anos consecutivos, >=5/ano em 2 anos consecutivos ou >=6/ano em qualquer ano de vida), em caso de abcesso periamigdalino ou em caso de obstrução das VADS, pelo que estes doentes devem ser encaminhados para otorrinolaringologia.

Embora seja uma situação frequente na prática clínica, a sinusite aguda é muitas vezes mal diagnosticado porque os seus sintomas são semelhantes aos de outras patologias mais frequentes. O diagnóstico precoce e o tratamento atempado são essenciais para se evitarem as complicações.

A sinusite bacteriana aguda continua a ser um dilema diagnóstico para os médicos de clínica geral. O diagnóstico é frequentemente efectuado em consulta externa. No entanto, muitos médicos continuam a ter dificuldades em distinguir a sinusite aguda da rinite alérgica ou patologias virais.  Não existe nenhum conjunto de sintomas que permita fazer com segurança este diagnóstico.

Causas e manifestações da sinusite aguda

A sinusite aguda define-se como uma inflamação de um ou mais dos seios perinasais que persiste durante menos de 3 semanas. Nos adultos, a sinusite é sobretudo maxilar, seguida por ordem de frequência de envolvimento pela infecção dos seios etmoidais, frontais e esfenoidais. Nas crianças, a sinusite é sobretudo etmoidal. A sinusite é provocado por qualquer mecanismo que obstrua os orifícios dos seios perinasais (por ex., infecção viral) e provoque edema das membranas mucosas, reduza a limpeza ciliar e determine acumulação de líquido. Estas situações facilitam a proliferação bacteriana. Outros factores que podem ajudar ao aparecimento de sinusite aguda são a redução das defesas do hospedeiro, a introdução de bactérias nos seios a partir de focos de origem dentária, a utilização excessiva de descongestionantes nasais, alterações da anatomia do nariz e corpos estranhos intranasais.

Os sintomas clássicos da sinusite aguda são as cefaleias, a rinorreia anterior ou posterior e a febre. No entanto, estes sintomas podem estar ausentes ou surgir isoladamente. Outros sintomas que podem associar-se à sinusite aguda são o edema periorbitário, a dor de dentes, a dor de cabeça, a dor de garganta, a pieira, a tosse e a diminuição do olfacto. Alguns destes sintomas são igualmente característicos das infecções virais das vias aéreas superiores e da rinite alérgica. A rinorreia posterior purulenta é o sinal mais fiável de diferenciação entre sinusite e rinite alérgica.

Diagnóstico de sinusite aguda

O diagnóstico de sinusite aguda pode ser efectuado com um alto grau de probabilidade quando existem quatro ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:

• Odontalgia maxilar
• Redução da transiluminação dos seios perinasais ou opacificação dos mesmos
• Má resposta aos descongestionantes nasais
• Rinorreia com cor ou rinorreia mucopurulenta


Se todos estes sintomas estiverem ausentes, pode afastar-se o diagnóstico de sinusite aguda.

No entanto, este diagnóstico só pode ser confirmado por punção do seio perinasal ou cultura do aspirado. O aspirado mostra Streptococcus pneumoniae em aproximadamente 35% dos casos e Haemophilus influenzae em 25%. Quatro microrganismos observados mais raramente são a Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e Pseudomonas aeruginosa. A punção dos seios perinasais não é um procedimento de rotina, pelo que têm de ser usados outros meios mais práticos para efectuar o diagnóstico.

Várias ferramentas de diagnóstico são úteis para identificar a sinusite aguda: 

• o exame radiográfico dos seios perinasais
• a tomografia computadorizada (TC)
• a ressonância magnética (RM)
• a transiluminação
• a rinoscopia com fibroscópio


A radiografia dos seios perinasais pode mostrar a existência de espessamento da mucosa, níveis líquidos ou opacificação sinusal.  No entanto, uma radiografia normal não permite excluir o diagnóstico e este método tem uma elevada taxa de falsos-positivos e de falsos-negativos.

Os tomogramas por TC ou RM são úteis na definição da anatomia dos seios perinasais.  Por este motivo, são especialmente úteis para avaliar os casos de sinusite crónica, que mais frequentemente do que a sinusite aguda, se associa com alterações da anatomia. 

A transiluminação é um método pouco preciso de fazer o diagnóstico de sinusite aguda porque não permite avaliar o grau de espessamento da mucosa. No entanto, quando se observa uma transmissão normal da luz, provavelmente não haverá infecção dos seios.

A rinoscopia permite observar alterações inflamatórias nos seios etmoidais e maxilares. É igualmente um método muito útil para obtenção de bom material para cultura, para corrigir obstruções e para avaliar a sinusite crónica ou recorrente.

Tratamento da sinusite aguda

O tratamento atempado da sinusite aguda previne a lesão permanente das mucosas, a sinusite crónica e complicações mais graves como a celulite da órbita, nevrite óptica, trombose do seio cavernoso e abcesso subdural. Mesmo que o diagnóstico não possa ser confirmado, pode iniciar-se tratamento empírico, porque a maioria das infecções dos seios são provocados por H. influenzae ou S. pneumoniae. O tratamento é feito habitualmente com antibióticos e descongestionantes, assim como com esteróides tópicos, se houver simultaneamente rinite alérgica. Estes fármacos reduzem o edema dos tecidos, melhoram as trocas gasosas, aliviam a dor e melhoram a drenagem sinusal, evitando assim as complicações.

Para além dos antibióticos, são úteis na terapêutica da sinusite aguda os descongestionantes tópicos e orais, os anti-histamínicos, os corticóides tópicos e os mucolíticos.  Pensa-se que estes fármacos facilitam a drenagem sinusal por reduzirem o edema dos tecidos.

Medida não farmacológicas podem, também, contribuir também para aliviar os sintomas. Entre estas estão as inalações com soro fisiológico, os adstringentes e o ar quente e seco. Se os sintomas persistirem, o diagnóstico deve ser reconfirmado.

Os doentes devem ser enviados a um otorrinolaringologista, se aparecerem complicações, se houver agravamento após dois dias de tratamento, se o tratamento não resultar ao fim de dois ciclos de antibióticos adequados à situação e se o doente estiver imunodeprimido ou aparecer uma infecção nosocomial. Nestes casos deve ser obtida uma TC dos seios perinasais.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar. Habitualmente, é acompanhada de alterações auscultatórias, apresentando o doente sintomas respiratórios e sintomas gerais variáveis.

Estima-se que a incidência de PAC possa atingir 11,6/1000 indivíduos por ano, aumentando com a idade (aos 65 anos, até 44/1000 indivíduos por ano) e com a existência de co-morbilidade. A mortalidade por PAC é de 1 a 3%, aumentando para 6 a 24% em doentes hospitalizados e para 22 a 57% em Unidades de Cuidados Intensivos.

Os sintomas mais comuns de pneumonia são a tosse produtiva com expectoração, dores no tórax, febre, arrepios e falta de ar. Estes sintomas estão habitualmente muito relacionados com a extensão da doença. A auscultação pulmonar dos doentes com pneumonia apresenta habitualmente uma modificação característica da transmissão dos sons.

Na maioria dos casos, o diagnóstico confirma-se através de uma radiografia ao tórax. Podem, também, ser efectuados exames bacteriológicos da expectoração e do sangue, com o fim de identificar o microrganismo responsável. No entanto, em metade dos indivíduos com pneumonia não se chega a identificar o agente causal.

O Streptococcus pneumoniae é o principal microrganismo implicado na PAC, sendo responsável por um número de casos que pode atingir os 66%. É também responsável por cerca de 2/3 das mortes por pneumonia. Outros patogéneos usuais estão listados no Quadro 1. 

 

Quadro 1- Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade

Doentes tratados em

ambulatório

Doentes tratados em

ambiente hospitalar

Lares de 3ª idade

Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Microrganismos atípicos

Bacilos Gram-negativos

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Bacilos Gram-negativos

 

 

A terapêutica antibiótica inicial é, normalmente, empírica. A escolha do antibiótico depende de numerosas variáveis, nomeadamente da gravidade da doença, idade do doente, sintomas, co-morbilidade, medicação concomitante, contexto epidemiológico, contactos com outros doentes ou com um tipo de ambiente específico e intolerância a um determinado antibiótico ou seus efeitos secundários. Existem guidelines publicadas por várias Sociedades Médicas e em diferentes países para o tratamento empírico da PAC, mas tem-se verificado que essas normas nem sempre são cumpridas e que os antibióticos mais utilizados na PAC variam de região para região.

O antibiótico ideal para iniciar uma terapêutica empírica da PAC deverá ser aquele que se revele eficaz contra os agentes etiológicos mais importantes, ou seja, os pneumococos (incluindo os resistentes à penicilina), H. influenzae e microrganismos atípicos intracelulares.